Formularz zgłoszenia samorządów do programu "Szkoła bez przemocy" w roku szkolnym 2009/2010

A. DANE INSTYTUCJONALNE

Nazwa samorządu

Dane teleadresowe

województwo

powiat

kod pocztowy (w postaci: 00-000)

miejscowość

ulica i numer

telefon (jeden numer w postaci: 123456789)

faks (jeden numer w postaci: 123456789)

e-mail (jeden adres w postaci: nazwa@domena.pl)

To pole musi zostać puste *

Osoba wchodząca w skład zarządu odpowiedzialna za edukację na terenie danej jednostki

imię i nazwisko

telefon (jeden numer w postaci: 123456789)

e-mail (jeden adres w postaci: nazwa@domena.pl)

Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie Programu

imię i nazwisko

stanowisko

telefon (jeden numer z kierunkowym w postaci: 123456789)

e-mail (jeden adres w postaci: nazwa@domena.pl)

B. INFORMACJA O SZKOŁACH, DLA KTÓRYCH JEDNOSTKA JEST ORGANEM PROWADZĄCYM:

Liczba szkół (w zespołach szkół każdą szkołę liczymy osobno)

C. INFORMACJA O DZIAŁANIACH SAMORZĄDU:

Czy samorząd podejmował/ podejmuje działania mające na celu przeciwdziałanie przemocy w szkołach?

Szkolenia dla nauczycieli

tak nie

Telefon interwencyjny

tak nie

Finansowanie monitoringu w szkołach

tak nie

Konferencje i seminaria

tak nie

Programy profilaktyczne prowadzone przez organizacje pozarządowe

tak nie

Inne

tak nie

Jeśli inne, to jakie? (maks. 800 znaków; pole automatycznie sprawdza ilość znaków)

D. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH SAMORZĄDU:

Typ samorządu

- wybierz - miasto/powiat gmina

E. Jakiej pomocy samorząd oczekuje ze strony organizatorów Programu:

(maks. 300 znaków; pole automatycznie sprawdza ilość znaków)